MAKALAH KEPERAWATAN GAWAT DARURAT “SINDROM KORONER AKUT”

MAKALAH

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

“SINDROM KORONER AKUT”

OLEH :

KELOMPOK I

Siska angriany t       1422090066

LILI INDA SARI              1422090154

ASMAUL  HUSNAH S      1422090155

MAYA ASTARI DEWI     1422090156

NURDINA MANOMA        1422090157

INDRAWATI                    1422090158

MEGAWATI                    1422090159

Muh.thaufi         q.h    1422090160

ANDI FADERIANI           1422090161

MAYA HASKARLINA     1422090162

SRI DEWI                       1422090164

JULAIHA KALSABA      1422090167

RISNAWATI IDRIS                   1422090168

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

MAKASSAR

2011

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL............................................................................................. …..   i

KATA PENGANTAR................................................................................................. ii

DAFTAR ISI     ........................................................................................................... iii

BAB I    PENDAHULUAN

1.1.  Latar Belakang .................................................................................... 1

1.2.  Tujuan .................................................................................................. 2

1.3.  Manfaat................................................................................................. 3

BAB II   TINJAUAN PUSTAKA

2.1.  Konsep Dasar Teoritis ....................................................................... 4

2.1.1.   Definisi  ............................................................................ 4

2.1.2.   Etiologi............................................................................... 4

2.1.3.   Manifestasi Klinis ........................................................... 5

2.1.4.   WOC ................................................................................. 6

2.1.5.   Patofisiologi ..................................................................... 7

2.1.6.   Pemeriksaan penunjang ............................................... 7

2.1.7.   Penatalaksanaan ........................................................... 7

2.1.8.   Komplikasi ....................................................................... 9

BAB III KONSEP DASAR ASUHAN  KEPERAWATAN

3.1.  Pengkajian ........................................................................................ 14

3.2.  Diagnosa....................................................................................... .... 26

3.3.  Intervensi dan Implementasi .......................................................... 28

3.4.  Evaluasi ............................................................................................. 30

BAB IV PENUTUP

              4.1. Kesimpulan  ........................................................................................ 32

              4.2. Saran ................................................................................................... 32

DAFTAR PUSTAKA

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Sindrom koroner akut (acute coronary syndrome/ACS) meliputi spektrum penyakit dari infark miokard akut (MI) sampai angina tak stabil (unstable angina). Penyebab utama penyakit ini adalah trombosis arteri koroner yang berakibat pada iskemi dan infark miokard. Derajat iskemik dan ukuran infark ditentukan oleh derajat dan lokasi trombosis.

Sejak 1960‐an, ketika terapi standard menjadi istirahat penuh (bed rest) dan defibrilasi (jika diperlukan), angka kematian infark miokard akut menurun terus. Sindrom koroner akut (SKA) merupakan keadaan darurat jantung dengan manifestasi klinis rasa tidak enak didada atau gejala lain sebagai akibat iskemia miokardium. SKA terdiri atas angina pektoris tidak stabil, infarct myocard acute (IMA) yang disertai elevasi segmen ST. Penderita dengan infark miokardium tanpa elevasi ST.3 SKA ditetapkan sebagai manifestasi klinis penyakit arteri koroner. Penyakit jantung koroner (PJK) merupakan manifestasi utama proses aterosklerosis.³

The American Heart Association memperkirakan bahwa lebih dari 6 juta penduduk Amerika, menderita penyakit jantung koroner (PJK) dan lebih dari 1 juta orang yang diperkirakan mengalami serangan infark miokardium setiap tahun. Kejadiannya lebih sering pada pria dengan umur antara 45 sampai 65 tahun, dan tidak ada perbedaan dengan wanita setelah umur 65 tahun.4–6 Penyakit jantung koroner juga merupakan penyebab kematian utama (20%) penduduk Amerika.

1.2 Tujuan

1.    Tujuan Umum

Adapun tujuan umum dari makalah ini adalah Untuk Mengetahui dan Memahami Tentang Konsep Dasar Teori dan Asuhan Keperawatan Gawat Darurat pada Pasien dengan Sindrom Koroner Akut.

2.    Tujuan Khusus

Adapun tujuan khusus dari makalah ini antara lain adalah :

1.    Untuk mengetahui konsep dasar teori dari Sindrom Koroner Akut.

2.    Untuk mengetahui konsep dasar Askep teoritis pada pasien dengan Sindrom Koroner Akut dengan meliputi Pengkajian, Diagnosa Keperawatan, Intervensi, implementasi dan evaluasi.

1.1 Manfaat

Adapun manfaat dari makalah ini antara lain :

1. Untuk meningkatkan pengetahuan tentang Sindrom Koroner Akut
2. Untuk meningkatkan pengetahuan Asuhan Keperawatan Gawat Darurat dari Sindrom Koroner Akut
3. Untuk menambah referensi pustaka bagi mahasiswa Keperawatan UMI tentang Sindrom Koroner Akut

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Konsep Dasar Teoritis

2.1.1 Defenisi

            Sindrom koroner akut (SKA) adalah sekumpulan gejala yang di akibatkan oleh pengganggunya aliran darah pada pembuluh darah koroner di jantung secara akut. Gangguan pada aliran darah tersebut disebabkan oleh thrombosis (pembekuan darah) yang terbentuk di dalam pembuluh darah sehingga menghambat alirah darah.

            SKA terbagi atas 2 bagian yakni angina tidak stabil dan infark miokard akut. Angina tidak stabil adalah dimana pembekuan darah tidak sampai menyebabkan sumbatan total pada pembuluh darah, sedangkan infark miokard akut terjadi jika pembekuan darah menyebabkan aliran darah tersumbat total.

a.    Angina Pectoris

Angina pectoris adalah suatu sindrom klinis berupa serangan sakit dada yang khas, yaitu ditekan atau terasa berat di dada yang sering kali menjalar ke lengan kiri. Hal ini bisa timbul saat pasien melakukan aktivitas dan segera hilang apabila aktivitas di hentikan.

Ciri khas tanda dan gejala angina pectoris dapat dilihat dari letaknya (daerah yang terasa sakit), kualitas sakit hubungan timbulnya sakit dengan aktivitas dan lama serangannya, sakit biasanya timbul di daerah sterna atau dada sebelah kiri, dan menjalar ke lengan kiri. Kualitas sakit yang timbul beragam dapat seperti di tekan benda berat di jepit atau terasa panas. Sakit dada biasanya timbul saat melakukan aktivitas dan hilang saat berhenti dengan lama serangan berlangsung antara 1-5 menit.

b.    Infark Miokard Akut

Infark miokard akut (IMA) adalah nekrosis miokard darah ke otot jantung. Nyeri dada serupa dengan angina tetapi lebih insentif dan menetap lebih dari 30 menit, tidak sepenuhnya menghilang dengan istirahat ataupun pemberian nitro gliserin nausea berkeringat dan sangat menakutkan pasien, pada saat pemeriksaan fisik didapatkan muka pucat karti kardi dan bunyi jantung 3 (bila disertai gagal jantung kongestif).

2.1.2     ETIOLOGI

Masalah yang sesungguhnya pada SKA terletak pada penyempitan pembuluh darah jantung (vasokontriksi). Penyempitan ini diakibatkan oleh 4 hal yaitu :

a)    Adanya timbunan lemak (aterosklerosis) dalam pembuluh darah akibat konsumsi kolesterol yang tinggi.

b)    Sumbatan (trombosit) oleh sel bekuan darah (thrombus)

c)    Vasokontriksi (penyempitan pembuluh darah akibat kejang terus menerus.

d)    Infeksi pada pembuluh darah

Terjadinya SKA dipengaruhi oleh beberapa keadaan yakni :

a)    Aktivitas atau latihan fisik yang berlebihan (tidak terkondisikan)

b)    Stress atau emosi dan terkejut.

c)    Udara dingin, keadaan-keadaan tersebut ada hubungannya dengan peningkatan aktivitas simpatis sehingga tekanan darah meningkat, frekuensi debar meningkat dan kontra aktivitas jantung meningkat.

2.1.3     MANIFESTASI KLINIK

·         Rasa tertekan, teremas, terbakar yang tidak nyaman, nyeri atau rasa ‘penuh’ yang sangat terasa dan menetap di bagian tengah dada dan berlangsung selama beberapa menit (biasanya lebih dari 15 menit).

·         Nyeri yang memancar sampai ke bahu, leher, lengan, atau rahang, atau nyeri di punggung diantara tulang belikat.

·         Pening atau pusing

·         Berkeringat

·         Mual

·         Sesak napas

·         Keresahan atau firasat terhadap malapetaka yang akan dating

2.1.4     PATOFISIOLOGI

Infark miokardium mengacu pada proses rusaknya jaringan jantung akibat suplei darah yang tidak adekuat sehingga aliran darah  koroner berkurang. Penyebab penurunan suplai darah mungkin akibat penyempitan  arteri koroner karena aterosklerosis atau penyumbatan total arteri  oleh emboli (plak) atau thrombus. Penurunan aliran darah koroner juga bisa diakibatkan oleh syok atau perdarahan. Pada setiap kasus ini selalu terjadi ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen jantung.

 Iskemia yang terjadi berlangsung cukup lama (>30-45menit) menyebabkan kerusakan seluler yang irreversibel. Plak aterosklerosis menyebabkan bekuan darah atau trombus  yang akan menyumbat pembuluh darah arteri, jika bekuan terlepas dari tempat melekatnya dan mengalir ke cabang arteri koronaria yang lebih perifer pada arteri yang sama.

Dua jenis kelainan yang terjadi pada IMA adalah komplikasi hemodinamik dan aritmia. Segera setelah terjadi IMA daerah miokard setempat akan memperlihatkan penonjolan sistolik (diskinesia) dengan akibat penurunan ejection fraction, isi sekuncup (stroke volume) dan peningkatan volume akhir distolik ventrikel kiri. Tekanan akhir diastolik ventrikel kiri naik dengan akibat tekanan atrium kiri juga naik. Peningkatan tekanan atrium kiri di atas 25 mmHg yang lama akan menyebabkan transudasi cairan ke jaringan interstisium paru (gagal jantung).

Miokard yang masih relatif baik akan mengadakan kompensasi, khususnya dengan bantuan rangsangan adrenergeik, untuk mempertahankan curah jantung, tetapi dengan akibat peningkatan kebutuhan oksigen miokard. Kompensasi ini jelas tidak akan memadai bila daerah yang bersangkutan juga mengalami iskemia atau bahkan sudah fibrotic. Sebagai akibat IMA sering terjadi perubahan bentuk serta ukuran ventrikel kiri dan tebal jantung ventrikel baik yang terkena infark maupun yang non infark.

Perubahan tersebut menyebabkan remodeling ventrikel yang nantinya akan mempengaruhi fungsi ventrikel dan timbulnya aritmia. Bila IMA makin tenang fungsi jantung akan membaik walaupun tidak diobati. Hal ini disebabkan karena daerah-daerah yang tadinya iskemik mengalami perbaikan. Daerah-daerah diskinetik akibat IMA akan menjadi akinetik, karena terbentuk jaringan parut yang kaku. Miokard sehat dapat pula mengalami hipertropi.

Terjadinya penyulit mekanis seperti ruptur septum ventrikel, regurgitasi mitral akut dan aneurisma ventrikel akan memperburuk faal hemodinamik jantung. Aritmia merupakan penyulit IMA tersering dan terjadi terutama pada menit-menit atau jam-jam pertama setelah serangan. Hal ini disebabkan oleh perubahan-perubahan masa refrakter, daya hantar rangsangan dan kepekaaan terhadap rangsangan.

2.1.6       Pemeriksaan diagnostic

·         EKG

·         Pemeriksaan Laboratori

·         Pemeriksaan Darah

·         Pemeriksaan Enzim Serum

2.1.7     Penatalaksanaan

    Tindakan pencegahan penyakit jantung

     Menurunkan atau mengurangi faktor resiko yang dapat diubah ; olahraga,merokok, dan pembatasan makanan berlemak.

     Individu mengalami stres, dan terutama yang memiliki riwayat penyakit jantung dalam keluarga, harus diajarkan menurunkan resiko dan mencari pertolongan medis segera jika terjadi tanda-tanda lain.

Untuk pasien SKA, pandua terapi menggunakan pertolongan akronim ABCDE.

a.    Untuk terapi antiplatelet, antikoagulan, penghangat enzim pengubah – angiotensin, dan penyakit reseptor – angiotensin.

b.    Untuk penyakit – beta dan pengendalian TD (blood pressu pressure).

c.    Untuk terapi kolesterol (cholesterol dan menghentikan rokok) cigarette smoking cessation.

d.    Untuk penatalaksanaan diabetes dan diet.

e.    Untuk exercise atau olahraga.

·         Bagi penderita angina tidak stabil dan NSTEMI, penanganannya juga meliputi :

a)    Perintang beta-andrenergik untuk mengurangi beban jantung yang berlebihan dan kebutuhan oksigen.

b)    Hiparin dan inhibitor glikoprotein IIb/IIIa untuk meminimalkan agregasi keping darah dan bahaya oklusi koroner pada pasien berisiko-tinggi (pasien yang menggunakan kateterisasi dan troponin positif),

c)    Nitrogliserin I.V. untuk mendilasi arteri koroner dan meringankan nyeri di dada.

d)    Bedah angioplasti koroner transluminal perkutaneus atau graf bypass arteri koroner untuk lesi obstruktif.

e)    Antilipemik untuk menurunkan kenaikan tingkat kolesterol seum atau trigliserida.

·         Bagi penderita STEMI, penanganannya meliputi intervensi awal seperti di atas dan  juga:

a)    Terapi trombolitik (kecuali bila ada kontraindikasi) dlam waktu 12 jam setelah serangan gejala untuk mengembalikan kepatenan dan meminimalkan nekrosis.

b)    Heparin I.V. untuk meningkatkan kepatenan di arteri koroner yang diserang.

c)    Inhibitor glikoprotein IIb/IIIa untuk meminimalkan agregasi keping darah.

d)    Inhibitor enzim pengkonversi-angiotensin (angiotensin - converting enzyme – ACE) untuk menurunkan afterload dan preload dan mencegah pembentukan kembali (dimulai 6 jam setelah adanya admisi atau jika kondisi pasien stabil)

e)    PTCA, penempatan stent, atau bedah CABG untuk membuka arteri yang mengalami rintangan atau menyempit.

2.1.8     Komplikasi

ü  Dapat terjadi tromboembolus akibat kontraktilitas miokard berkurang.

ü  Dapat terjadi gagal jantung kongestif apabila jantung tidak dapat memompa keluar semua darah yang diterimanya.

ü  Distrimia adalah komplikasi tersering pada infark.

ü  Distrimia adalah syok kardiogenik apabila curah jantung sangat berkurang dalam waktu lama.

ü  Dapat terjadi ruptur miokardium selama atau segera setelah suatu infark besar.

ü  Dapat terjadi perikarditis, peradangan selaput jantung (biasanya berapa hari setelah infark).

ü  Setelah IM sembuh, terbentuk jaringan parut yang menggantikan sel-sel miokardium yang mati.

          

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

3.1 PENGKAJIAN

-       Data dasar tentang info status terkini pasien

-       Pengkajian sistematis berhubungan dengan gambaran gejala : nyeri dada, sulit bernafas (dispneu), palpitasi, pingsan (sinkop), atau keringat dingin (diaphoresis)

Masing-masing harus di evaluasi waktu dan durasinya serta factor yang mencetuskan dan yang meringankan

-       Pengkajian fisik

-       Tingkat kesadaran

-       Nyeri dada

-       Frekuensi dan irama jantung

-       Bunyi jantung

-       Tekanan darah

-       Denyut nadi perifer

-       Tempat infuse intravena

-       Warna kulit dan suhu

-       Paru

-       Nafas pendek

-       Fungsi gastrointestinal

-       Status volume cairan

3.2 DIAGNOSA

a.    Gangguan rasa tak nyaman nyeri akut

Gangguan rasa tak nyaman dan nyeri akut dapat terjadi sehubungan dengan kurangnya suplai oksigen ke otot jantung sekunder karena oklusi arteri coronaria. Kondisi ini di tandai dengan rasa nyeri dada hebat dengan menjalar ke leher, punggung belakang, dan epigastrium. Di samping itu, ekspresi wajah tampak kesakitan, kelelahan, lelah, perubahan kesadaran nadi dan tekanan darah.

            Intervensi

1)    Monitor dan catat karakteristik nyeri; lokasi nyeri, intensitas nyeri, durasi nyeri, kualitas dan penyebaran nyeri

2)    Kaji apakah pernah ada di rawayat nyeri dada di sebelumnya

3)    Atur lingkungan tenang nyaman, jelaskan bahwa pasien harus istirahat

4)    Ajarkan teknik relaksasi seperti nafas,

5)    Periksa tanda-tanda vital  sebelum dan sesudah pengobatan analgetik

Kolaborasi

1.    Pemberian tambahan oksigen dengan nasal canule atau masker.

2.    Pemberian obat-obatan sesuai indikasi, anti angina (nitrogyserin seperti; nitro-disk, nitro bid), 

    Beta blokers; propanorol ( indera ), pindolol (vietlen), atenol (tenormin), analgesic ( seperti; morphin / meperidine/demoral ), cantagonis (seperti nifedipine / adalat ).

b.    keterbatasan  aktivitas fisik

Keterbatasan aktivitas fisik terjadi sehubungan dengan suplai oksigen dan keburukan oksigen  yang tidak seimbang, iskemik/ kematian otot jantung. Kondisi ini ditandai dengan kelelahan, perubahan nadi dan tekanan darah aktivitas, perubahan warna kulit.

           Intervensi             

1)    Catat nadi, irama, dan tekanan darah sebelum saat aktivitas dan setelah aktivitas.

2)    Anjurkan dan jelaskan bahwa pasien harus istirahat sampai keadaan stabil.

3)    Anjurkan pasien supaya tidak mengedan jika buang air besar

4)    Hindarkan pasien kelelahan di tempat duduk

5)    Rencanakan aktifitas bertahap jika telah bebas nyeri; duduk di tempat tidur, berdiri, duduk di kursi 1 jam sebelum makan

6)    Ukur tanda vital sebelum dan setelah aktivitas.

Kolaborasi

Merujuk ke ASAS untuk program tindak lanjut dan rehabilitasi.

c.    Rasa Cemas

Rasa cemas dapat terjadi berkaitan dengan perubahan status menjadi  sakit, ancaman kematian, kegagalan berhaji. Kondisi ini di tandai dengan tekanan darah  meningkat, wajah tampak cemas, perhatian hanya pada diri sendiri.

           Intervensi

1)    Lakukan komunikasi terapeutik dengan cara membina hubungan saling percaya dan dengarkan keluhan pasien dengan sabar.

2)    Dampingi  pasien, cegah tindakan destruktif dan konfrontatif

3)    Jelaskan tindakan-tindakan  yang akan dilkukan

4)    Jawab pertanyaan pasien dengan konsisten

5)    Bantu dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari

Kolaborasi

Pemberian sedative misalnya diazepam (valium), flurazepam hydrochloride (dalmane), lorazepam (ativan) Potensial penurunan  “ cardiac out put”

d.    Potensial Penurunan “cardiac out Put”

Penurunan cardiac out put dapat terjadi sehubungan dengan perubahan nadi, aliran konduksi, dan penurunan preload/peningkatan SVR.

            Intervensi

1)    Ukur tekanan darah , evaluasi kualitas nadi

2)    Kaji adanya murmur, S3 dan S4.

3)    Dengarkan bunyi nafas

4)    Siapkan alat-alat atau obat-obatan emergensi.

            Kolaborasi

1)    Pemberian oksigen tambahan

2)    Pemasangan infuse

3)    Rekam EKG

4)    Pemeriksaan Rontgen thoraks  ulang

e.    Potensial  penurunan perfusi jaringan

               Ini terjadi sehubungan dengan vasokontrinsik hipovolemia.

           Intervensi

1)    Awasi perubahan emosi secara mendadak misalnya bingung, cemas, lemah dan penurunana kesadaran

2)    Awasi adanya sianosis, kulit dingin dan nadi perifer

3)    Kaji adanya tanda-tanda homan’s ; nyeri pada pergelangan lutut, eritema dan edema

4)    Monitor pernafasan

5)    Kaji fungsi pencernaan; ada tidaknya mual , penurunan bunyi usus, muntah, distensi abdomen dan konstipasi

6)    Monitor pemasukan cairan; ada tidaknya perubahan dalam produksi urine.

            Kolaborasi

1)    Pemeriksaan laboratorium; astrup, creatinin, dan elektrolit

2)    Pengobatan; heparin, panitidine dan antasida.

f.     Perubahan Volume Cairan

Perubahan volume cairan yang berlebahan terjadi sehubungan dengan penurunan perfusi organ dari renal, peningkatan  retensi sodium dan air, serta peningkatan tekanan hidrostatik atau penurunan protein plasma.

           Intervensi

1)    Kaji bunyi nafas, ada tidaknya cracles

2)    Kaji  JVD (distensi vena jugularis) dan edema ada atau tadak ada

3)    Keseimbagan cairan

4)    Timbang berat badan setiap hari

5)    Jika memungkinkan  berikan cairan 2000 cc/ 24 jam

Kolaborasi

Pemberian garam/ minum dan diuretic misalnya Furosemid (lasix)

3.4 IMPLEMENTASI

Pada tahap implementasi atau pelaksanaan dari asuhan keperawatan meninjau dari apa yang telah di rencanakan atau intervensi sebelumnya dengan tujuan utamanya penghilangan nyeri dada, tidak ada kesulitan bernafas, pemeliharaan atau pencapaian perfusi jaringan yang adekuat, mengurangi kecemasan, mematuhi program asuhan diri, dan tidak adanya komplikasi.

3.5 EVALUASI

Hasil yang diharapkan

a.    Pasien menunjukkan pengurangan nyeri.

b.    Tidak menunjukkan kesulitan dalam bernafas

c.    Perfusi jaringan terpelihara secara adekuat

d.    Memperihatkan berkurangnya kecemasan

BAB IV

PENUTUP

4.1 Kesimpulan

Infark jantung adalah nekrosis sebagian oto jantung  akibat berkurangnya suplai darah ke bagian otot tersebut akibat oklusi atau thrombosis arteria koronaria atau dapat juga akibat keadaan syok atau anemia akut.  Apabila seseorang  mengalami Nyeri dada tiba-tiba berlangsung terus menerus, terletak dibagian bawah sternum dan perut atas harus dilakukan tindakan segera yaitu EKG, Pemeriksaan Laboratori, Pemeriksaan Darah, Pemeriksaan Enzim Serum. Setelah diagnosis infark miokard akut ditegakkan maka selanjutnya dilakukan observasi dngan cermat.

Berdasarkan materi yang ada tentang sindrom koroner akut asuhan keperawatan yang dilakukan yaitu :

-          Melakukan pengkajian

-          Menganalisa data

-          Merumuskan diagnosa keperawatan

-          Merencanakan tujuan dan intervensi

-          Mengimplemetasi rencana keperawatan

-          Mengevaluasi

4.2 Saran

·         Bagi klien yang mempunyai gejala-gejala yang tampak seperti Nyeri yang memancar sampai ke bahu, leher, lengan, atau rahang, atau nyeri di punggung diantara tulang belikat dan gejala sebelumya maka perlu dilakukan dignosis dini karena dapat dicurigai mengalami penyakit sindrom koroner akut terutama infark miokard akut.  Dengan diagnosis yang tepat dan dengan tindakan yang cermat dan tepat maka kita akan menyelamtkan nyawa penderita.

Dalam upaya meningkatkan asuhan keperawatan klien dengan penyakit infark miokard akut, hendaknya :

-          Klien diberi support agar dapat mempercepat penyembuhan

-          Memberi perawatan dan perhatian kepda klien dalam proses perawatan

-          Penigkatan dan penyedian sarana dan prasarana serta kerja sama antara pihak rumah sakit dengan keluarga

Diharapkan kepada keluarga kiranya dapat merawat klien apabila dilakukan perawatan dirumah.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddarth (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.

Corwin J. Elizabeth  (2009). Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC

Krisanty Paula, S.Kep, Ns, dkw (2009). Asuhan Keperawatan Gawat Darurat. Jakarta : TIM

Koroner-akut-infarkmiokard_obat_hosppharm.pdf-adobe reader